УДАЛЕНИЕ КРУПНЫХ КОНГЛОМЕРАТОВ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ В ХИРУРГИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

Распространение рака желудка на регионарный лимфатический аппарат встречается у 75% больных и считается неблагоприятным прогностическим признаком. В ряде случаев пораженные лимфатические узлы образуют большие конгломераты, удаление которых в процесcе гастрэктомии необходимо для обработки основных сосудов желудка. В то же время, максимальная диссекция лимфатических узлов повышает эффективность последующей адьювантной химиотерапии и улучшает качество жизни больных. Однако проведение аналогичных диссекций сопряжено со значительными трудностями из-за их локализации вокруг крупных сосудистых стволов и опасностью повреждения последних. В этой связи представляем нашу технику удаления при гастрэктомиях крупных конгломератов лимфатических узлов.
Наиболее часто они встречаются в малом сальнике, по верхнему краю поджелудочной железы и в большом сальнике, по пути прохождения правой желудочно-сальниковой артерии (фото-01). После пересечения перегородки брюшины между сальниковой сумкой и не покрытый брюшиной проксимальной третью поперечно-ободочной кишки, жировая клетчатка тупо (пальцами) мобилизуется и отводится к дистальному отделу желудка. После обработки нескольких небольших сосудов мобилизация продолжается до дистального края верхне-горизонтального отдела 12-перстной кишки, затем жировая клетчатка покрывающая вентральную поверхность головки поджелудочной железы с конгломератом лимфатических узлов отводится к желудку. Здесь же обрабатываются и пересекаются правые желудочно-сальниковые сосуды ( фото-02 ). Большую помощь в бескровном проведении данного этапа оказывает применение гармонического скальпеля ( фото-03 ). После пересечения правых желудочно-сальниковых сосудов ( фото-04,   фото-05 ), мобилизуется 12-перстная кишка, перевязывается правая желудочная артерия и на 1,5-2,0 см дистальнее антрального жома 12-перстная кишка пересекается. Подтягивание желудка кверху и влево в определенной мере облегчает мобилизацию конгломерата лимфатических узлов по верхнему краю поджелудочной железы ( фото-06 ). В этой зоне узлы часто непосредственно прилежат к крупным сосудистым стволам, инфильтрируя окружающую клетчатку, что затрудняет их мобилизацию, повышая возможность повреждения сосудов. В этом плане определенную помощь оказывает гармонический скальпель, позволяющий обрабатывать ткани в непосредственной близости от сосудов без риска их повреждения ( фото-07 ).
При выраженной инфильтрации окружающих тканей, особенно поджелудочной железы, более безопасна отсепаровка тканей из под капсул железы рассеченной в неизмененном участке на определенном расстоянии от удаляемых тканей с применением диссектора и гармонического скальпеля ( фото-08, фото-09 ). Тракция опухолевого конгломерата с капсулой поджелудочной железы кверху позволяет гармонику бескровно отделить его от железы и оголить ствол общей печеночной артерии ( фото-10 ). Отделение удаляемых конгломератов достигается обработкой малого сальника, с отведением жировой клетчатки к желудку ( фото-13 ). Полная обработка области предполагает удаление жировой клетчатки области желудочно-12-перстнокишечной, общей и собственно печеночной, селезеночной артерий (фото-14, фото-15). В последнюю очередь обрабатывается и пересекается левая желудочная артерия ( фото-16, фото-17 ).

РАСШИРЕННАЯ ДИССЕКЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛEЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА

Хирургия рака желудка остается основной опцией, позволяющей добиться у больных устойчивых отдаленных результатов и удовлетворительного качества жизни. Подходы к объему диссекции регионарных лимфатических узлов в специальной литературе остаются дискутабельным, хотя все больше хирургов склоняются к необходимости выполнения расширенной лимфаденэктомии (фото-02). Считается, что она позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и достичь более точного стадирования опухолевого процесса. Опыт последних лет показывает, что при определенных навыках частота послеоперационных осложнений после расширенных лимфаденэктомий не превышает аналогичный показатель после стандартных резекций желудка, когда удаляются только перигастральные лимфатические узлы (фото-01). В настоящее время диссекция по ходу основных желудочных стволов нами проводится не только для достижения должной абластики хирургического вмешательства (куративные резекции), но и для облегчения обработки и пересечения желудочных сосудов при паллиативных гастрэктомиях. Диссекцию лимфатических узлов обычно начинаем после пересечения 12-перстной кишки и формирования ее культи. Часто по верхнему краю поджелудочной железы и в желудочно-поджелудочной связке определяются увеличенные лимфатические узлы ( фото-01, фото-02). Диссекция начинается с пересечения капсулы поджелудочной железы параллельно ходу общей печеночной артерии и выделения жировой клетчатки с лимфатическими узлами (фото-03). Использование гармонического скальпеля ускоряет ход диссекции, делая ее бескровной ( фото-04, фото-05, фото-06, фото-07). Выделенная жировая клетчатка отводится к желудку (фото-08). Продолжая мобилизацию жировой клетчатки с узлами в проксимальном направлении выделяем левую желудочную артерию ( фото-09). Здесь же обрабатывается и пересекается левая желудочная вена, впадающая в селезеночную вену за поджелудочной железой (фото-10, фото-11, фото-12). Отсепаровка жировой клетчатки от культи 12-перстной кишки к печени по ходу собственной печеночной артерии позволяет иссечь лимфатические узлы ворот печени, которые затем вместе с жировой клетчаткой малого сальника также отводятся к препарату, оголяя правую ножку диафрагмы (фото-13). Далее пересекается капсула поджелудочной железы над селезеночной артерией (фото-14). Жировая клетчатка с лимфатическими узлами отводится к желудку (фото-15) вместе с брюшиной выстилающей левую ножку диафрагмы. У нас был один случай анатомического варианта прохождения селезеночная вены над общей печеночной артерией (фото-16), что необходимо иметь ввиду для предупреждения ее повреждения и возможного кровотечения. После завершения расширенной диссекции лимфатических узлов у больных раком желудка в операционном поле остаются очищенные от жировой клетчатки и лимфатических узлов ножки диафрагмы, селезеночная, общая и собственно печеночная артерии, а также в ряде случаев начальный отдел желудочно-12-перстнокишечной артерии (фото-17). При всех считающихся куративными (лечебными) гастрэктомиях расширенная лимфаденэктомия нами проводится в обязательном порядке.

МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ ПЕЧЕНОЧНО-ТОНКОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОЛЕНОВОЙ СЕТКИ

Проблема коррекции осложнений, связанных с распространением опухоли, остается одной из сложных в хирургии. Сказанное в полной мере относится к механической желтухе, особенно при отсутствии возможности формирования обходных билио-дигестивных стом. В ряде случаев выходом из положения является печеночно-тонкокишечное соустье, позволяющее отводить желчь по периферическим желчным ходам в просвет тонкой кишки. Однако надежность швов на печени, из-за особенностей ее ткани, недостаточна, что может стать причиной развития тяжелых послеоперационных осложнений. Предлагаем методику формирования аналогичных анастомозов с использованием продольных лоскутов проленовой сетки для повышения надежности швов соустья. Подобная операция выполняется при обширном опухолевом поражении брюшной полости ( фото-03) и невозможности формирования билио-дигестивного соустья или наружного выведения желчи. Вначале на левой доле определяется участок для краевой резекции и подводится петля тонкой кишки предназначенная для анастомоза ( фото-01, фото-02 ). Выполняется краевая резекция левой доли печени ( фото-04, фото-05 ). Продольные лоскутки проленовой сетки до 1,5 см ширины и соответствующей длины фиксируются на нижней и передней поверхности печени, вдоль ее резецированного края ( фото-06, фото-07, фото-08 ). Фиксирующие швы проводятся через всю толщ печени продольно ее оси, для предотвращения захвата в шов желчных ходов. Затем формируется двухрядный анастомоз с охватом в шов краев проленовой сетки ( фото-10, фото-11, фото-12, фото-13). При аналогичных анастомозах снижение желтухи, из-за малого калибра выводящих желчных ходов, протекает более медленно. При использовании проленовой сетки случаев недостаточности швов анастомоза не отмечалось.

ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хирургические вмешательства при раке панкреаса все еще остаются относительно редкими и преимущественно выполняются в специализированных клиниках. Техника их выполнения за последние два десятилетия претерпела значительный прогресс, что позволило резко снизить количество послеоперационных осложнений, доведя их до 3-4%, соответственно снизив госпитальную летальность. Наш опыт выполнения панкреато-дуоденальных резекций выявил их хорошую переносимость со стороны больных, низкую частоту осложнений и летальности. Средняя продолжительность хирургического вмешательства составляет около 4 часов, при минимальной кровопотере. Ниже приводится наша методика выполнения панкреато-дуоденальных резекций, После лапаратомии, для определения соотношения опухоли к верхним брыжеечным сосудам, мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру мы продолжаем в направлении ее нижне-горизонтального отдела, с выходом к верхней брыжечной вене (фото-01, фото-02, фото-03, фото-04). Холецистэктомия и дальнейшая мобилизация желчного протока позволяет определить отношение опухоли к общей печеночной артерии, воротной вене и облегчает обработку желудочно-дуоденальной артерии. Оценивается также состояние регионарных лимфатических узлов. На этом этапе также проводится диссекция жировой клетчатки с лимфатическими узлами в области ворот печени и малого сальника (фото-05, фото-06). При мобилизации поджелудочной железы от верхних брыжеечных сосудов и ее пересечении по линии резекции удобно пользоваться гармоническим скальпелем, который обеспечивает бескровность резекции железы (фото-07, фото-08, фото-09). После удаления препарата восстановительный этап операции начинается с формирования погружного двурядного анастомоза между поджелудочной железой и тонкой кишкой конец в конец. При этом Вирсунгов проток мы не дренируем (фото-10, фото-11, фото-12, фото-13, фото-14). Далее формируются однорядный холедохо-тонкокишечный и желудочно-тонкокишечный анастомозы с применением методики непрерывного шва. Отдельное дренирование холедоха проводится только у больных с высоким уровнем билирубина (фото-15, фото-16). Операция завершается выключением приводящей петли тонкой кишки по Шалимову и формированием дополнительного межкишечного анастомоза по Брауну, который фиксируется к брюшине у места пересеченной связки Трейца (фото-17).

РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

Больной 24 лет поступил на обследование по поводу образования в правой доле печени расположенная в V,VI,VII и VIII сегментах органа. На сонографии и компьютерной томографии процесс интерпретирован как первичный гепатоцелулярный рак, однако исследование печеночных маркеров их повышения не выявило, а черезкожная пункция печени оказалось мало информативной. Учитывая отсутствие поражения регионарного лимфатического аппарата и отдаленных метастазов было решено удалить правую долю печени с патологическим очагом.

  Смотреть фото кадры

ОДНОРЯДНЫЙ АНАСТОМОЗ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ЖЕЛУДКА

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта в последние годы применяются методики формирования однорядного анастомоза, чему способствовало внедрение в хирургическую практику новых шовных материалов (викрил, монокрил, ПДС, пролен и др.). В течение последних 1,5 лет мы в отделении активно пользуемся однорядными анастомозами, с применением непрерывного шва. За этот период было сформировано более 200 анастомозов, с одним случаем недостаточности тонко-тонкокишечного соустья после субтотальной резекции желудка.

  смотреть видео        Смотреть фото кадры